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                人社部官员解读医ω 保改革:总额控制不是控制服务!按病种付费存】误区
                时间:2017-11-29 08:50  来源:未知   作者:yangqianying

                11月27日,在广州举办的第32届中国医药产业发展高峰论坛上,国家人力资源与社会保障部社保中心医疗服务管○理处处长段政明就医保☆政策以及趋势,进』行了全面介绍。

                 

                人社部社保中心医疗服务管理处处长 段政明

                    

                2016年人社部三项重点工作涉及医药

                  

                  回顾2016年,人社部在医疗保险领域有三项重点工作关系医药〓。段政明指出,第一是国家医保药品目录的调整,发布的2017年版国家医保药品目录比上一版增加了339个通用名的↘品种,增长率大∏约是15.3%。同时,又对36个医保谈判目录药品▆谈判成功。这36个谈判药品中,有15个涉及抗肿瘤药品■, 10个涉及心血㊣ 管药品。把36个谈判药品算进去,2017年国家医保药品目录品种大约增长17.1%。

                  

                  第二项工●作是跨省异地就医住院医疗费用的直接结算。2016年3月16日,国家在两会╲上承诺用两年的时间实现全国□ 医保联网,让异地安置退休人员住院医疗费用的报销不再成为老年人的痛点。一年半后,这个目标已经基本实现〓。2017年10月9日,国务院常务会议认为跨省异地就医直接结算◎取得了重大阶段性成效。

                  

                  第三项工作是支付制度的ξ 改革。支付制度改革对医疗保险管理尤为重要,因为支付制度的改革肩负着保障卐参保人员的权利的任务,如医疗服务的权益保障,是实现医疗保险基金收支平衡的一个重要◇措施,也是保障医疗保险制度可持续发展的基础。

                    

                医保总额控制不是控制服务

                  

                  2017年6月,国务院办公▓厅印发了《关于进一步完善基本医疗保险支付方式改革的卐指导意见》。段政明表〗示,国务院办公厅就支付方式改革单独发文,在历史上还是第一次。仔细Ψ 研读这份文件,首先发文规格高;第二,文件的内容非≡常丰富和细致,把很多操作层面的要求都提出▅来了;第三,目标非常明确,2017年要实⊙现以病种付费为主的复合式№付费方式,2020年要实现按项目付费明显减少。

                  

                  文件中,国家对于新的医疗保险支付方式,提出》了四个原则:一是基本保∞障,财务管理是以收定支,收支平衡略有节余。二是建ζ 机制,一个是谈判协商机制,一个是激励约束♀机制。三要因地制宜,支付方式要跟当地的卫生资源、医疗资源的○配置要相结合,跟当地医疗服务的特点要相结合,跟当地社会保险管理服务能力相结合,跟管理的信息系统建设要相结合。四︽要统筹推进,医疗保险的复杂性决定了难以通过一个〖管理措施就能够实现目标。

                  

                  关于支付方式改革,段政明指出主要分三个层面,宏¤观层面要加强社会保险基金的收支预算管理,这是刚性管理;中观层面要实现对定点医疗结构,乃至对整个统筹地区实◣行付费的总额控制。对经办机构来说有两个指标:支出预算的指标和分配到☆每一个医院的指标。通过谈判协商机制和激励≡约束机制,年〓初要确定指标,每个月要进行①结算,年底要进行清算,做好综合管理;微观层面要实行以病种▲付费为主的复合式付费方式。

                  

                  关于谈判,要明确两个机制的谈判很重要,谈判的主体是♂经办机构和医疗机构,谈判的内容是总额分配的方案,而不是具体谈↑多少钱。方案采取集体谈判方式※,充分发挥医和药在谈判中的作用。通过总额控制,让医疗机〒构内部合理配置资源,让医疗机构内部合理控制成↑本,在保证医疗服务质量的前提下控制成本,实现利润。在这个过程中】,医院必然会调整收支结构,有一些“神药”可能就会被医院所抛弃卐,而真正疗效」确切、安全性高、价值合理的药品,一定会在市场中,在医院中得到广泛的使用。

                  

                  段政明◤强调,要清楚医保总额控制是控制废物,不是控制服务,是要告诉医院,有多少钱买多⌒少服务。其次控制□的是过快增长的费用,2014年以前,每年的医保经济收入增长率都是在25%以上,现在基金收入的增长在下降,因为经济处于Ψ 三期叠加,卫生领域又出现三①化——老龄化、慢病化、技术高档化,医疗保▃险基金的压力越来越大。

                    

                按病种付费支付标准约两年调整一次

                  

                  具体到↓支付方式的改革,住院和门诊大病要实现按病种◣付费,在普通门诊和基层医疗机构,要探索实行按人头打包付费。病种上卫计委已经发文∞确定100个病种,然后按确定病种∴来确定支付标准。作为医保来说,用历史的数据来分析。对于医疗机构来说,要在这个付费标准下合理的诊疗,制定临『床路径、制定临床指南来规范医疗服务行为。同时,临床路径、临床指南也是医保对医疗服务监督考核的Ψ依据。按病⌒ 种付费有一个误区,付费标准是医保给医院付费的一个计量单位,而不是每一个︽病人都要花那么多钱,更不是每一个病人只能花这个钱。“当然还有其他的一些考核措施,会动▼态调整支付标准。一般两年左右要调整一次,还有一些特殊的病例我们可以特例单申请,不∩得推诿病人。” 段政明◥表示。

                  

                  在文件里面还提出按病种分值付费,分是用来评价医疗服务行◣为的工作量,值是有多少钱。到了月底以后,医院获得了多】少分,有多少钱,钱除以分就是每一个分值的价,然后再用分除以分值再给医院多少钱。鼓励创造去ぷ做更有分的诊疗,在结算的过程中,把分和值相结合。

                  

                  对于文件中涉及的探索DRG付费方式,主要包括三个方面:一是分组,要把所有的病例分成组。病∩种涉及两万多个后,分成大概是600到1000个组。二是确定权重,每一个组都有每一个组的权◤重。第三要确立一个基本权重的支付标准。DRG有两个重要的职能,付费和质量管理↙。

                  

                  最后,段政明认为支付方式█改革影响的因素很多,首先就是公立医院改革,体制机制的矛盾会影响◣到支付制度改革的效果。第二是薪酬体系」,如果医院内部的薪︻酬体系不合理,那么对于医生的医疗服务行为,对控费就会带来大大的折扣。还有价格形成机制等㊣ 一系列方面的影响,最终的□ 解决还是要靠三医联动,要发挥医保的基础性作用,保障、筹资√和监管,更要发挥医疗服务的核心作用,改革现在跟社会主义△市场经济不完全匹配的一些管理体制和机●制,最终实现三医相向而行。

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